passport application

ولاية............................................................ .............................................
دائرة.......................................................... ................................................
بلدية...........................................................................................................

طــلـب جـواز سـفـر

يرجى ملء هذا الطلب بعناية

كل الألقاب يجب أن تكتب بحروف بارزة

اللقب ..........................................................................................................
الاسم...........................................................................................................
اللقب الأصلي للمرأة.........................................................................................
تاريخ الميلاد..................................................................................................
أعزب- عزباء , متزوج... أرمل..../................-1-...............................................
ابن .............................................................................................................
المولود بتاريخ......................... بـ.....................................................................
و................................................................................................................
المولودة بـتاريخ....................... بـ.....................................................................
الجنسية الحالية.................................................................................................
الجنسية الأصلية...............................................................................................
المهنة............................................................................................................
صاحب العمل..................................................................................................
أرجو اصدارجواز سفر ......................................................................................
كما أنني أتعهد بأني لا أملك جواز سفر آخر ولم أقدم طلبا أخر لدى مصلحة أخرى -2............
واني أقيم بـ......................................................................................................
شارع................. رقم........ منذ.........................................................................
وسابقا كنت أقيم بـ.............................................................................................
شارع................... رقم............ منذ..................................................................


التوقيع ......................................................................................

-1-اشطب العبارات غير الملائمة
-2- كل التصريحات المزيفة تعرض صاحبها إلى عقوبات جنائية.
ويمكن أيضا رفض أو سحب الجواز لمدة خمس سنوات

Province…………………………………………………………………..

District…………………………………………………………………....

Municipality……………………………………………………………...

Passport application

Please fill this application carefully,

All names should be written in bold type.

Last name …………………………………………………………………

First name………………………………………………………………..

Women’s original name………………………………………………….

Date of birth……………………………………………………………

Place of birth…………………………………………………………..

Single - married-widowed...-1-……………………………….

Son of …………………………………………………………………

Born in………………………………on………………………………

And…………………………………………………………………….

Born in………………………………on………………………………

Nationality……………………………………………………..

Original nationality…………………………………………………….

Profession……………………………………………………………… Employer……………………………………………………………….

I request the issuance of passport

I declare that I did not submit another request to the other service……-2-

I live in …………………………………………………………………..

Street ………………..n°………………..since the………………………..

I was living in ……………………………………………………………...

Street………………...n°……………….. Since the……………………….

Done in …………………………….. on the day of……………………..

Signature

-1- Delete inappropriate words.

-2- Each false statement exposures the applicant to criminal penalties. Passport may also be denied (or revoked) for a period of five years.